为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护参保群众合法权益。现面向社会公开征求医保基金管理专项整治工作的意见建议，并征集违法违规使用医保基金问题线索。

一、征求医保基金管理意见建议内容 

1.健全完善医保待遇政策方面。

2.提升医保经办服务方面。

3.推进医保支付方式改革方面。

4.落实药品耗材集中采购成果方面。

5.强化医保基金监管方面。

6.优化异地就医服务管理方面。

7.医保工作其他方面遇到的困难和问题。

8.加强宣传教育：对如何提高定点医药机构和参保人员对医保基金使用的法律意识、规范使用行为的宣传教育建议。

9.对医保部门的意见建议。

二、征集违法违规使用医保基金问题线索内容

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

1.医保行政部门

一是履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

二是在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

三是对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

2.医保经办机构

一是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题，造成医保基金重大损失。

二是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。

三是在办理医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案、困难群众、医疗救助等业务工作中，对符合条件的群众不履行一次性告知义务、超政务服务事项清单索要不必要资料、未按时限办理业务，故意拖延、推诿刁难，造成严重不良影响。

四是在办理参保登记和门诊慢特病、医疗救助等待遇认定中，不按规定条件和程序办理，损害群众利益。为还在居民医保等待期的人员违规办理医保待遇，造成严重不良影响。

五是在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围，造成医保基金重大损失。

六是在医保资金预付、总额预算、医保费用超支分担、结算清算、资金拨付等工作中审核不严，造成医保基金重大损失。

七是未按程序确定医保第三方商业保险经办机构，造成医保基金重大损失问题。

八是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

3.定点医药机构

一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，组织政策法规学习不到位，自查自纠不认真，造成严重的违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

二是对飞行检查等发现的问题不认真及时加以整改，甚至屡查屡犯问题。

三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，造成医保基金损失，危害群众健康权益问题。

（三）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题

一是党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。

二是党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、基因检测报告、发票单据、病历资料等参与或协助欺诈骗保。

三是党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入和业务管理等职权，以权谋私、收受贿赂。

四是党员干部、公职人员利用医保资金预付、总额预算、医保费用超支分担、结算清算、资金拨付等职权，以权谋私、收受贿赂。

五是党员干部、公职人员在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购、医保目录谈判、基本药物目录制定过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂。

六是党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，有低价品牌不采、采高价品牌，涉及“带金销售”情形。

七是党员干部、公职人员在行政检查执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂。

八是党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。

九是党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益。

十是党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

三、举报方式  

（一）电话方式

第七师胡杨河市医疗保障局：0992—6687252    6687253

受理来电时间：工作日正常上班时间。  

（二） 举报邮箱：dqsylbzjxxxc@163.com

（三）来访接待地点      

胡杨河市安远南街921号第七师胡杨河市政务中心（医保服务区）。    

 接待时间：工作日正常上班时间。      

四、其他事项     

问题线索提供人应遵守国家法律法规，反映问题线索要客观真实，不得捏造、歪曲事实。反映问题线索需明确说明反映对象、发生时间、相关问题（如有相关证据材料，请一并提交），并请注明真实姓名和联系方式，我们将对问题线索提供人的个人信息严格保密。感谢您对医保基金管理专项整治工作的大力支持！  

欢迎社会各界、广大干部群众积极主动监督、客观真实反映问题。提供的线索一经查实，将按照《兵团违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》相关规定进行奖励，最高奖励金额20万元，并对举报人信息严格保密。     

医保基金是人民群众的“保命钱”，维护基金安全是全社会的共同责任。欢迎广大群众积极参与监督，共同打击欺诈骗保行为，营造公平、规范的医保环境！

特此通告。

第七师胡杨河市医疗保障局

2025年5月12日